主動脈瓣狹窄 @ 偷偷的

心臟疾病手術－主動脈瓣狹窄

【心臟血管外科主任　黎方中】

　　主動脈瓣狹窄分為先天性及後天性兩種。先天性AS約占AS病人中的2／3。以二葉瓣畸形為多見，占成人AS病人的50％以上。後天性則以風濕性AS為多見，占整個主動脈瓣置換病人的30％～40％。年齡60歲以上，則以退行性AS為多見。

病理生理：

　　由於左室流出道阻塞，引起後負荷增高。心肌呈向心性肥厚，而室腔不大，代償性心肌收縮力增強，使心臟排血量在較長時間內保持正常。隨著瓣口狹窄的加重，進行性左室壁肥厚加重，室內壓升高，引起心內膜下缺血和心肌間質纖維化，心肌心內膜下廣泛纖維化病變是AS病人的特點；為支撐異常負荷而導導致左室收縮功能減退，不同于原發性心肌病變引起的不可逆性心功能改變。因此，手術後，左心室功能可以明顯好轉，這與AR病人不同，在手術考量時，AS病人不應因為心衰或左室功能不良而拒絕手術。

臨床症狀：

　　大多數主動脈瓣狹窄患者為成年人，多無風濕病史，常於體檢時發現心臟雜音。由於左心室的代償能力很強，臨床可能沒有任何症狀或僅主訴容易疲勞，這類患者稱為無症狀性主動脈瓣狹窄。由於病情發展，逐漸出現症狀，當左心室舒張末期壓力升高後，運動時出現呼吸困難、頭目眩暈，但是相當時期內，由於運動後心搏增加，左心房收縮壓增強，尚能維持一定的心排血量，故上述症狀相對穩定不變。一旦出現運動後暈倒、心絞痛等症狀，則表明病情惡化。如果症狀加重或頻繁發作以及出現肺水腫等都是病情危重的徵兆。

　　暈厥可能是病情惡化的早期症狀，可伴有不同程度的心絞痛。暈厥可能在勞動中、勞動後以及休息時發生。暈厥期間，意識喪失，脈搏、心音和雜音消失，但是心電圖或觸捫心尖仍有心室搏動。暈厥可能與患者運動後心排血量不能相應提高，同時外周阻力下降，促發嚴重動脈低血壓有關。

　　大多數中、重度主動脈瓣狹窄病例，有典型的心絞痛，發作的時間和疼痛的性質與冠心病心絞痛不易區別。當出現心力衰竭時，心絞痛可能暫時緩解，但是病情往往進一步加重。心絞痛的發生，主要可能與左心室肥厚且後負荷增加、毛細血管向肥大的心肌供氧相對不足、左心室心內膜承受過高的張力，以及合併冠狀動脈硬化等因素有關。因此，由於冠狀動脈供血的因素，主動脈瓣狹窄的程度可能與心絞痛不成比例。故部分年齡大的患者，應作心導管和左心室及冠狀動脈造影，以排除冠狀動脈硬化性心臟病的存在。

　　主動脈瓣狹窄患者臨床出現端坐呼吸等心力衰竭表現，猝死的危險極大。嚴重的心力衰竭，時常突然發生煩躁不安、面孔潮紅、缺氧、出汗和休克等症狀。據統計，臨床上有心力衰竭症狀如呼吸困難的患者平均壽命為2年，重度左心室肥厚如流出道阻塞、心絞痛和暈厥者，平均存活3年。

預後：

　　主動脈瓣狹窄是一種致命的疾病，其長期預後不良。AS病人30％發生心絞痛，20％的病人有昏厥發作，50％的病人在臨床症狀出現後兩年內死亡。

手術適應症：

1.	瓣膜口面積小於0.7平方公分，或跨瓣收縮期峰壓值大於50mmHg，不論有無症狀，均應手術。
2.	凡是病人出現心絞痛，昏厥或充血性心衰等各種症狀者，不論瓣口狹窄程度如何，均應及時手術。
3.	合併有其他疾病，如冠狀動脈心臟病，或其他瓣膜疾病，在手術時需要一併糾正。