二尖瓣閉鎖不全－偷偷的

心臟疾病手術－二尖瓣閉鎖不全

心臟血管外科主任　黎方中】

　　二尖瓣閉鎖不全（MR）最為常見的病因是風濕性心臟病，二尖瓣脫垂及乳頭肌功能不全，心內膜炎等。先天性二尖瓣閉鎖不全多見於合併房室管畸形等。

分類：

　　尖瓣閉鎖不全可分為器質性、功能性兩類。

　　器質性二尖瓣閉鎖不全是由於二尖瓣結構的任何一部分的異常而致。其常見的原因為風濕性心臟瓣膜病，感染性心內膜炎，粘液樣退行性變二尖瓣脫垂綜合症，乳頭肌斷裂或功能不全及先天性二尖瓣閉鎖不全（可單獨存在或合併其他心臟畸形）等。

　　功能性二尖瓣閉鎖不全是指二尖瓣結構相對正常，但由於其他病因造成二尖瓣閉鎖不全。其主要原因有左心室功能障礙和左心室擴大，使二尖瓣環擴大，引起閉鎖不全；肥厚型心肌病引起二尖瓣前葉運動異常致二尖瓣閉鎖不全；嚴重主動脈瓣狹窄致左心室腔內高壓伴心肌功能障礙與心腔擴大，引起二尖瓣閉鎖不全；擴張型心肌病引起的左心室、二尖瓣環嚴重擴大致二尖瓣閉鎖不全。

　　功能性二尖瓣閉鎖不全多為輕至中度，很少有重度，在原發病得到糾治後，絕大多數可自行消退，但重度閉鎖不全者，則需行二尖瓣成形術，不必作換瓣手術。器質性二尖瓣閉鎖不全者則應根據病因、病變程度而選擇瓣膜成形術或瓣膜置換手術。

病理生理：

　　二尖瓣閉鎖不全在輕到中度時，可以允許無症狀很多年，甚至重度閉鎖不全，也可以很少有症狀出現，這主要是通過左心室功能代償來完成，閉鎖不全減少了左心室心肌的張力，使它在完成額外工作負荷的情況下，沒有把能耗消耗在室壁張力上。早期代償通過增加左心室收縮充分排空來達到增加每搏容量，維持心排出量；隨著慢性容量負荷過度，左心室舒張末期容量（LVEDV）增加，心肌肥厚出現，而左心室收縮末期容量（LVESV）仍保持正常或稍增加，而整個左室射血分數（FS）保持在正常範圍，左心室容量增加同時順應性增加，儘管LVEDV增加但左室舒張末壓（LVEDP）保持正常，這種調節作用使左心房能容納大量的血液而沒有引起左房壓明顯增加，因此，二尖瓣閉鎖不全病人在相當長的時間內很少發生急性肺水腫和左心衰竭。當左室功能失代償，左心室擴大，加重了二尖瓣環擴大，反流量增加，致使左心功能進一步惡化。即使手術治療，二尖瓣反流消失，使後負荷增加，反而加重了左心衰竭。左室壁肥厚到失代償期，手術後構型及功能的重建難以實現，因此，即使手術成功，長期預後也不佳。

臨床症狀：

　　輕度二尖瓣閉鎖不全者，多無明顯自覺症狀。中度以上的閉鎖不全者，因回流入左心房血量增多，心搏量減少，可出現疲倦、乏力和心悸、活動後氣喘等症狀。急性肺水腫、咳血和右心衰竭是較晚期出現的症狀，發生率較二尖瓣狹窄低

手術適應症：

1.	無症狀的中度MR病人，符合以下任何一種情況即應手術：
	（1）心功能減退存在，EF
	（2）左室擴大，LVESD>50mm，LVEDD>70mm
	（3）活動受限，活動後肺動脈嵌壓出現異常升高
	（4）靜止狀態下肺動脈高壓
	（5）房顫
2.	有症狀出現，不論正常或異常心功能，均手術。
3.	無症狀，返流量中度嚴重的病人，心腔大小LVESD