- 4月 23 週三 200801:28
治療敗血性休克
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敗血性休克:敗血症(Sepsis)是ICU最常引起休克的原因,也是導致死亡的主要因素之一。敗血性休克死亡率高達40%。敗血症候群(Sepsis Syndrome):通常定義為宿主對於感染的全身性反應。值得注意的是,很多病人臨床上表現像敗血症,但並無法確定地找到感染部位或培養出特定的菌種。
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致病源:引起敗血性休克以Aerobic G(-) bacilli最常見。30- 50%是E. Coli;20-30%是Klebsiella, Enterobacter和Serratia;10%是Pseudomonas aeruginosa;10%是Proteus和Providencia類。其他則是G(+) aerobic bacteria, anaerobic G(-) bacilli, viruses, rickettsia及fungus。 婦產科常見為混合感染。
*** a. 實驗室數據:CBC, ABG, 生化及凝血功能等基本檢查。
臨床表現:從早期各器官功能失調,進行到足以致死的多重器官衰竭。
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診斷:
b. 培養:
(a) 尿液培養及Gram stain。
(b) 痰培養及Gram stain。
(c) 血液培養:嗜氧性及厭氧性細菌。
(d) 血液培養:黴菌,尤其對於免疫功能受抑制的病人。
(e) 手術部位,傷口或膿瘍處的培養。 c. 影像診斷: (a) 胸部X光:查看是否有肺炎、肺水腫、成人性呼吸窘迫症候群。 (b) 腹部X光:診斷腸阻塞或腸穿孔。 (c) IVP:查看腎臟,輸尿管系統。 (d) CT, MRI及超音波:有助於骨盆或腹腔膿瘍的定位。 d. 血動力學的監測也是診斷敗血性休克的重要依據。 (a) 心電圖:可鑑別診斷心肌梗塞,發現心律不整。 (b) 右心室導管:鑑別診斷心因性或容積性休克。 *** a. 矯正血動力學失調的目標。 b. 強心藥物 註:1.Dopamine或Dobutamine:為第一線用藥。增加心肌收縮及心跳速率而不額外增加心肌耗氧率。同時保持血流灌注重要器官。2.Naloxone:非第一線用藥。理論基礎:因敗血性休克而釋出的內源性β-endophins會降低心跳速率,心肌收縮及降低收縮壓。使用Naloxone以拮抗之。 c. 抗生素使用: (a) 標準用法(Standanrd regimen):Penicillin(5,000,000U q6h) + Gentamycin(1.5mg/kg q8h)+ Clindamycin(900mg q8h) 對於腎功能不良患者,以Aztreonam(2g q6h)取代Gentamycin。 (b) 修正用法(Alternate regimens):如果是 methicillin- resistant staphylococcus aureus 敗血性休克,導致死亡最常見的原因是呼吸衰竭。 25%至50%病人發展為ARDS,其中的80%至90%病人死亡。 所以治療的重要工作之一是避免呼吸衰竭。 ‧用氧氣面罩給予氧氣。 ‧監測ABG。 ‧注意輸入/輸出量,避免給予過多的液體。 ‧有以下情況,可考慮使用呼吸器: (a) 病人過度疲倦(Patient exhaustion)。 (b) 以一般方法無法清除病人呼吸道過都的分泌物。 (c) 持續血中二氧化碳高於55-60mmHg。 (d) PO2<50mmHg,即使用氧氣面罩給予最大量氧氣仍無法改善時。 (e) 肺活量(Vital Capacity)持續低於1.5L。 類固醇類藥物:目前不建議使用。 其他:避免病人體溫變化過大。體溫不穩,將加速循環系統功能失調。
感染,給予Vancomycin。對於免疫受抑制顆粒性白血球缺乏病人,並且懷疑 Pseudomonas 感染,給予Amikacin(7.5mg/kg q12h)加上Piperacillin (4g q6h)或Ticarcillin (Ticarpen)(3g q6h)。 d. 外科治療:除了抗生素的使用,對於膿瘍的引流,敗血性流產子宮的排空等,則需要用外科的方法治療。 e. 呼吸系統的維持及評估:
敗血性休克,導致死亡最常見的原因是呼吸衰竭。 25%至50%病人發展為ARDS,其中的80%至90%病人死亡。 所以治療的重要工作之一是避免呼吸衰竭。 ‧用氧氣面罩給予氧氣。 ‧監測ABG。 ‧注意輸入/輸出量,避免給予過多的液體。 ‧有以下情況,可考慮使用呼吸器: (a) 病人過度疲倦(Patient exhaustion)。 (b) 以一般方法無法清除病人呼吸道過都的分泌物。 (c) 持續血中二氧化碳高於55-60mmHg。 (d) PO2<50mmHg,即使用氧氣面罩給予最大量氧氣仍無法改善時。 (e) 肺活量(Vital Capacity)持續低於1.5L。 類固醇類藥物:目前不建議使用。 其他:避免病人體溫變化過大。體溫不穩,將加速循環系統功能失調。 a. 診斷:出血時間延長 血小板數目下降 Fibrinogen濃度下降 FDP升高 在嚴重的凝血病變,PT, PTT亦會延長。 b. 治療:首要目標是根除潛在的原因。 缺乏的凝血因子,以輸注血液成份來矯正。 (a) 血小板缺乏:使用血小板濃縮,一開始可給予4至6單位,保持血小板數目在50,000m3。 (b) Fibrinogen缺乏:使用Cryoprecipitate 1單位約可提升 fibrinogen 10 mg/dL,一般使用量約8至12單位,以維持 fibrinogen在100mg/dL,Cryoprecipitate並含有凝血因子8及13。 (c) 其他凝血因子缺乏:補充新鮮冷凍血漿或新鮮全血。
治療目標:矯正血流循環的功能失調;根除感染。
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廣泛性血管內凝血病變(DIC):敗血性休克有20%至30%會發生 DIC。
