心臟病人的呼吸照顧
李琳
隨著醫療科技的進步，最近三十年來國人壽命已有長足的進展。伴隨著國人老化年齡層的增加，各種慢性病已逐漸普遍出現。其中心臟血管疾病中的腦中風，心臟病更高居目前國人十大死亡原因的第二、三位。面對這些日益升高的病人數目，我們更應留意他們的呼吸照顧。
氧氣治療(Oxygen Therapy)
氧氣治療在慢性心肺疾病的病人已證實可延長他們的壽命(1)改善生活品質。美國保險公司對於病況嚴重的病人支付氧氣均有一定的規定(2)。一般在血氧濃度低於55mmHg，或血氧濃度低於60 mmHg且合併有肺心症(corpulmonale)、繼發性多血症(secondary polycythemia)或充血性心臟病合併肺水腫的病人均可適用，之後兩個月再評估復原後使用氧氣的需要性。
在急性心臟病發性的病人使用氧氣可暫時疏解部份心臟的負荷。人體器官中，氧氣消耗量與供應量的比值以腦、心臟最高。這也就是為何一般病休克急救復甦後最常受損的就是這兩個器官。但在提供氧氣的同時，一定要考慮其它攜氧的因素如下:
DO2=CaO2×C.O. DO2: 氧氣提供量(O2 delivery)
=[1.34×[Hb]×SaO2＋PaO2×0.003]×S.V.×H.R.
CaO2: 動脈血中氧氣含量 C.O. : 每分鐘心搏出量ml/min
[Hb]: 血色素gm/dl SaO2 :血紅素血氧飽合度%
PaO2 : 血漿中氧氣分壓mmHg S.V. : 每次心收縮量ml/次
H.R. : 每分鐘心跳 次/min
其中SaO2與Hb是決定CaO2 的主要因素，對於急性心肌缺氧的病人務須維持其SaO2 ＞90%且血色素不宜低過於10gm/dl。
機械通氣（mechanical ventilation）
當心臟病人臨床上呈現急性呼吸衰竭的現象時，常需要機械通氣來協助病人渡過這段危機。這類病患使用呼吸器的正壓呼吸的設定原則與一般病人的差異不大，唯有在靜脈給液及昇壓劑的使用上，須多考慮其心臟本身對這些藥物的負荷量。必要時需加上肺動脈導管(pulmonary a. catheterization)的監測，評估其楔壓(wedge pressure) 來決定靜脈給液( iv. fluid)的量 。當病人由自發性呼吸改成正壓式機械換氣時，肺動脈壓會隨著呼吸動作的進出起伏（swing）的很大，本文主張選擇吐氣末（end expiratory）舒張末（end diastolic）期的肺動脈楔壓（pulmonary a. wedge pressure）來代表左心前負荷壓（preload pressure）最為恰當。因此我們應對於左心室衰竭的病人使用呼吸器後適度調整其靜脈輸液及昇壓劑（如Dopamin、Dobutamin）等，以維持較佳的組織灌流及尿液排出量。
吐氣末正壓（positive end expiratory pressure PEEP）
PEEP使用的好處包括改善動脈血氧分壓，增進肺部彈性係數（compliance)，減輕氣道阻塞的病患因內源性吐氣末正壓(intrinsic positive end expiratory pressure iPEEP)所需做額外的呼吸功。Ashbaugh(3)醫師在1967首先證實在21個急性呼吸窘迫症（Acute Respiratory Distress Syndrome）病人身上，使用PEEP治療的病患存活率68%相較於未使用者29%存活率為高。在急性心因性肺水腫的病人身上，我們也常利用這種治療降低氧氣吸入的需求(FiO2)，以求降低氧氣吸入的毒性。然而在增加PEEP量的同時，需留意它對心搏出量(cardiac output)的影響，因為太高的PEEP常會降低靜脈回流到心臟的流量，進而不利心搏出量，造成整體氧氣輸送到組織的供應（O2 delivery)減少。所以最佳吐氣末正壓(best PEEP)應定義為能達到最大氧氣供應(O2 delivery)的PEEP。
由於氧氣供應的測定需依賴侵襲性設備，因此Suter醫師藉著測量病人的〝靜態壓力及潮氣容積〞曲線圖，來尋找將潮氣容積（Tidal volume）的變化在曲線斜率最高的地方運作（4），如下圖所示，在肺水腫的病人當潮氣容積超過上轉折點時，會減少心搏出量（5）。
最好的PEEP應在下轉折點之上，而在PEEP之上的潮氣容積設定務求使〝靜態壓力與潮氣容積〞的曲線不高過上轉折點，以免抑制了心搏出量（cardiac output）。
臨床上因肺水腫而使用高PEEP的病人，要分析他的前負荷量（preload）及血流動力學常會面臨到困難。當肺動脈導管尖端放到第一區、第二區（zone1，zone2）時，肺泡壓將超過肺動脈楔壓(PAOP)，肺動脈導管的壓力變化無法正確反應左心前負荷量。當導管放到第三區(zone3)時PEEP仍會增加心包膜壓力造成PAOP高估了前負擔量的情形。因此若病人狀況允許，將呼吸器暫時中止1到3秒同時測量其PAOP來代表病人的preload應是一種較為恰當的評估方式（5）。
使用呼吸器期間的監測(monitor)：
放上氣管內管的病人一定要追蹤此管的深度，平常我們可藉胸部X光片檢查得知。理想的氣管內管的深度以尖端(tip)位在兩側鎖骨(clavicle)的內緣為宜。當病人使用的氧氣分壓(FiO2)高過50%時，就應持續追蹤他的血氧飽和度(SaO2 或SpO2)。為免病人意外拔管，對這些高危險病人不妨給予鎮定劑以疏解他的憂慮與不適。當他的病況穩定後停止鎮定劑的使用，再進行呼吸器的脫離。
呼吸器的脫離(weaning)：
脫離呼吸器的定義是指逐漸減少呼吸器對病人的支持，以期病人能生理代償達成自己呼吸的效果。臨床上約有20%到30%的病人在初步嘗試會失敗（6），這些不易脫離(difficult to wean)的病人常需花費極高的醫療費用。
考慮病人脫離呼吸器的先決條件，是造成病人呼吸衰竭的原因已解決，病人的生理狀況，呼吸肌肉已能克服自行呼吸的需求。同時應在脫離前一晚讓病人充分休息，之後予以心理支持均會有利於病人成功脫離呼吸器。在脫離時，我們可先評估病人一些呼吸參數，諸如VE(每分鐘換氣量)＜10L/min，MIP(最大吸氣壓，代表吸氣肌肉的力量)＜-30cmH2O，f/VT(每分鐘呼吸次數/潮氣容積)＜100 breaths per min per liter( 7 )均可協助醫師判定病人可能成功與否及可能失敗的成因。
目前最常用來協助病人脫離呼吸器的方法不外乎T-piece(T型管)tube circuit，SIMV(同步間歇性正壓)，PSV(壓力支持)三種方法。對於不易脫離的病人測試時發現SIMV會延長這類病人的脫離機器的時間(8)，另有些文獻顯示T-piece tube circuit方式可縮短脫離所須時間(6)，也有些文獻顯示PSV所須時間較T-piece tube circuit方式為短(8)。這些可能與那些文獻所採脫離過程的標準有異所致。
呼吸器的使用目的是協助病人渡過急性呼吸衰竭的危機，使用時我們應明白它可能引發的合併症，同時即早協助心臟病人解決合併呼吸衰竭的成因，儘早脫離呼吸器才是最佳的策略。
參考資料:
1.Stephen P. Long tern Oxygen Therapy, NEJM, 1995, Sept 14:710-14. Kent L. Christopher. Long tern Oxygen Therapy, Foundations of Respiratory care : 1992:1155-74
2.Ashbaugh DG,J Thorac Cardiovascular Surg 57 : 31-39,1969
3.Suter PM, New Engl J Med 292 : 284-289, 1975
4.Martin J. Tobin, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders 3rd Ed: 2691-2708,1996
5.Esteban A, New Engl. J Med 332 : 345-350, 1995
6.Yang K.L. New Engl. J. Med 324 : 1445-1450,1991
7.Brochard L, Am J Respir Crit Care Med 150 : 896-903, 1994
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