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敗血性休克:敗血症
(Sepsis)ICU最常引起休克的原因,也是導致死亡的主要因素之一。敗血性休克死亡率高達40%。敗血症候群(Sepsis Syndrome):通常定義為宿主對於感染的全身性反應。值得注意的是,很多病人臨床上表現像敗血症,但並無法確定地找到感染部位或培養出特定的菌種。


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致病源:引起敗血性休克以Aerobic G(-) bacilli最常見。30- 50%是E. Coli20-30%是Klebsiella, EnterobacterSerratia10%是Pseudomonas aeruginosa10%是ProteusProvidencia類。其他則是G(+) aerobic bacteria, anaerobic G(-) bacilli, viruses, rickettsiafungus。 婦產科常見為混合感染。

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臨床表現:從早期各器官功能失調,進行到足以致死的多重器官衰竭。
tab10.gif (1616 個位元組)

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診斷:

a. 實驗室數據:CBC, ABG, 生化及凝血功能等基本檢查。

***診斷:

b. 培養:

(a) 尿液培養及Gram stain

(b) 痰培養及Gram stain

(c) 血液培養:嗜氧性及厭氧性細菌。

(d) 血液培養:黴菌,尤其對於免疫功能受抑制的病人。

(e) 手術部位,傷口或膿瘍處的培養。

 

c. 影像診斷:

(a) 胸部X光:查看是否有肺炎、肺水腫、成人性呼吸窘迫症候群。

(b) 腹部X光:診斷腸阻塞或腸穿孔。

(c) IVP:查看腎臟,輸尿管系統。

(d) CT, MRI及超音波:有助於骨盆或腹腔膿瘍的定位。

d. 血動力學的監測也是診斷敗血性休克的重要依據。

(a) 心電圖:可鑑別診斷心肌梗塞,發現心律不整。

(b) 右心室導管:鑑別診斷心因性或容積性休克。

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治療目標:矯正血流循環的功能失調;根除感染。

a. 矯正血動力學失調的目標。tab10.gif (1616 個位元組)

b. 強心藥物tab10.gif (1616 個位元組)

註:1.DopamineDobutamine:為第一線用藥。增加心肌收縮及心跳速率而不額外增加心肌耗氧率。同時保持血流灌注重要器官。2.Naloxone:非第一線用藥。理論基礎:因敗血性休克而釋出的內源性β-endophins會降低心跳速率,心肌收縮及降低收縮壓。使用Naloxone以拮抗之。

c. 抗生素使用:

(a) 標準用法(Standanrd regimen)Penicillin(5,000,000U q6h) Gentamycin(1.5mg/kg q8h)Clindamycin(900mg q8h) 對於腎功能不良患者,以Aztreonam(2g q6h)取代Gentamycin

(b) 修正用法(Alternate regimens):如果是 methicillin- resistant staphylococcus aureus

─敗血性休克,導致死亡最常見的原因是呼吸衰竭。

25%至50%病人發展為ARDS,其中的80%至90%病人死亡。

─所以治療的重要工作之一是避免呼吸衰竭。

‧用氧氣面罩給予氧氣。

‧監測ABG

‧注意輸入/輸出量,避免給予過多的液體。

‧有以下情況,可考慮使用呼吸器:

(a) 病人過度疲倦(Patient exhaustion)

(b) 以一般方法無法清除病人呼吸道過都的分泌物。

(c) 持續血中二氧化碳高於55-60mmHg

(d) PO2<50mmHg,即使用氧氣面罩給予最大量氧氣仍無法改善時。

(e) 肺活量(Vital Capacity)持續低於1.5L

─類固醇類藥物:目前不建議使用。

─其他:避免病人體溫變化過大。體溫不穩,將加速循環系統功能失調。

感染,給予Vancomycin。對於免疫受抑制顆粒性白血球缺乏病人,並且懷疑 Pseudomonas 感染,給予Amikacin(7.5mg/kg q12h)加上Piperacillin (4g q6h)Ticarcillin (Ticarpen)(3g q6h)

d. 外科治療:除了抗生素的使用,對於膿瘍的引流,敗血性流產子宮的排空等,則需要用外科的方法治療。

e. 呼吸系統的維持及評估:

─敗血性休克,導致死亡最常見的原因是呼吸衰竭。

25%至50%病人發展為ARDS,其中的80%至90%病人死亡。

─所以治療的重要工作之一是避免呼吸衰竭。

‧用氧氣面罩給予氧氣。

‧監測ABG

‧注意輸入/輸出量,避免給予過多的液體。

‧有以下情況,可考慮使用呼吸器:

(a) 病人過度疲倦(Patient exhaustion)

(b) 以一般方法無法清除病人呼吸道過都的分泌物。

(c) 持續血中二氧化碳高於55-60mmHg

(d) PO2<50mmHg,即使用氧氣面罩給予最大量氧氣仍無法改善時。

(e) 肺活量(Vital Capacity)持續低於1.5L

─類固醇類藥物:目前不建議使用。

─其他:避免病人體溫變化過大。體溫不穩,將加速循環系統功能失調。


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廣泛性血管內凝血病變(DIC):敗血性休克有20%至30%會發生 DIC

a. 診斷:─出血時間延長

─血小板數目下降

Fibrinogen濃度下降

FDP升高

在嚴重的凝血病變,PT, PTT亦會延長。

b. 治療:─首要目標是根除潛在的原因。

─缺乏的凝血因子,以輸注血液成份來矯正。

(a) 血小板缺乏:使用血小板濃縮,一開始可給予46單位,保持血小板數目在50,000m3

(b) Fibrinogen缺乏:使用Cryoprecipitate 1單位約可提升

fibrinogen 10 mg/dL,一般使用量約812單位,以維持

fibrinogen100mg/dLCryoprecipitate並含有凝血因子813

(c) 其他凝血因子缺乏:補充新鮮冷凍血漿或新鮮全血。

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